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Le Choléra  
 
 
  
Date de publication : samedi 20 août 2011

choléra  
vaccin  
Le choléra est une maladie diarrhéique
épidémique, strictement humaine, due à des bactéries appartenant aux
sérogroupes O1 et O139 de l’espèce Vibrio cholerae. Ce bacille fût
initialement observé par Pacini en 1854 puis isolé en 1883 par Koch en Egypte.
La bactérie Vibrio cholerae sérogroupe O1, biotype El Tor, est répandue sur
toute la planète, qui subit actuellement la septième pandémie de choléra. En
2009, 221 226 cas dont 4946 mortels, ont été déclarés à
l’Organisation Mondiale de la Santé par 45 pays, appartenant à tous les
continents à l’exception de l’Amérique centrale et de
l’Amérique du Sud.
source : www.notresenegal.com - 10 Août 2011
L’Afrique est le continent le plus touché : les cas signalés
représentent chaque année entre 95 et 99% du total mondial. Le taux global de
létalité a été de 2,24%, en 2009, mais a dépassé les 30% parmi les groupes
vulnérables résidant dans des zones à haut risque de choléra. Des chiffres
bien en dessous de la réalité en raison de la sous-notification des cas, des
insuffisances des systèmes de surveillance et de l’absence d’une
terminologie normalisée pour la définition d’un cas de choléra. C’est
ainsi que, uniquement au Bangladesh, le nombre estimé de cas de choléra
survenant chaque année est compris entre 100 000 et 600 000, alors qu’aucun
cas n’est notifié à l’OMS.
Epidémiologie
Le choléra est resté
confiné au sous-continent indien jusqu’en 1817. Cette date marque le début
de la première pandémie cholérique qui a envahi l’Asie, le Moyen-Orient, et
une partie de l’Afrique. D’autres pandémies se sont succédé, ayant toutes
l’Asie comme point de départ, atteignant tous les continents et progressant
de plus en plus rapidement avec l’amélioration des moyens de transport. Nous
sommes actuellement dans la septième pandémie qui, partie de l’Indonésie en
1961, a envahi l’Asie (1962), puis le Moyen-Orient et une partie de l’Europe
(1965), et s’est ensuite étendue en 1970 au continent africain, et en 1991 à
l’Amérique Latine. De nouveaux pays d’Afrique ont été atteints plus
récemment, comme Madagascar en 1999 et l’Afrique du Sud en 2000.
L’épidémie catastrophique qui a atteint Haïti fin octobre 2010 est
l’illustration de la menace bien actuelle que constitue ce fléau pour la
santé publique.
C’est en Afrique que la situation est la plus
préoccupante actuellement. Les conflits et les mouvements de masse de
réfugiés favorisent les épidémies : on estime que le choléra aurait tué 23
800 personnes en quelques semaines dans les camps de réfugiés rwandais
installés en juillet 1994 à Goma au Congo (taux de létalité proche de 30%).
Quatre ans plus tard, près de 13 500 cas de choléra entraînant 800 morts
étaient déclarés à l’OMS dans la République Démocratique du Congo entre
janvier et mai 1998. Dans cette même période, 20 000 cas et 1000 décès
étaient signalés en Ouganda. Nombre de pays sont régulièrement touchés par
des flambées dévastatrices de cette maladie, comme le Zimbabwe en 2009 et le
Nigeria en 2010, et enregistrent des taux de létalité dépassant largement le
seuil acceptable de 1%. Jusqu’en 1992, Vibrio cholerae O1 était le seul agent
connu du choléra. Cette année-là, une souche, appartenant à un nouveau
sérogroupe - O139 - est apparue en Inde et au Bangladesh. Ce vibrion est
aujourd’hui responsable d’épidémies dans plusieurs pays d’Asie et
pourrait être un jour à l’origine d’une nouvelle pandémie cholérique.
Les souches de V. cholerae O1 ont été divisées en deux biotypes, le biotype
classique, responsable des 5ème et 6ème pandémies, et le biotype El Tor, à
l’origine de la septième pandémie actuelle. Récemment, des variants de V.
cholerae O1, hybrides entre ces deux biotypes, ont émergé au Bangladesh et ont
disséminé dans le monde, Asie, Afrique, et tout récemment Haïti. Ces souches
se révèlent, selon les observations de terrain, plus virulentes, entraînant
un taux de létalité plus élevé. On recommande donc une surveillance
épidémiologique attentive des souches en circulation dans le monde.
Transmission
Le vibrion cholérique est une bactérie très mobile, aux
exigences nutritionnelles modestes, dont l’homme, mais également
l’environnement, sont le réservoir.
La maladie résulte de
l’absorption par la bouche d’eau ou d’aliments contaminés.
Une fois
dans l’intestin, les vibrions sécrètent notamment la toxine cholérique,
principale responsable de l’importante déshydratation qui caractérise
l’infection : les pertes d’eau et d’électrolytes peuvent atteindre 15
litres par jour. L’homme joue à la fois le rôle de milieu de culture et de
moyen de transport pour le vibrion cholérique. Les selles diarrhéiques
libérées en grande quantité sont responsables de la propagation des bacilles
dans l’environnement et de la transmission oro-fécale. De plus, la période
d’incubation favorise le transport des vibrions sur de plus ou moins longues
distances.
Les principaux facteurs favorisants la transmission de
l’infection sont le niveau socio-économique et les conditions de vies des
populations.
Les fortes concentrations de population associées à une
hygiène défectueuse jouent un rôle important dans l’apparition et le
développement d’une épidémie de choléra.
Symptômes et traitement
L’incubation - de quelques heures à quelques jours - est suivie de
violentes diarrhées et de vomissements, sans fièvre. En l’absence de
traitement, la mort survient en 1 à 3 jours, par collapsus cardio-vasculaire
dans 25 à 50% des cas. La mortalité est plus élevée chez les enfants, les
personnes âgées et chez les individus fragilisés.
Le traitement consiste
essentiellement à compenser les pertes digestives d’eau et d’électrolytes.
La réhydratation est assurée par voie orale ou par voie intraveineuse, selon
le degré de déshydratation. L’amélioration est perceptible au bout de
quelques heures et la guérison, sans séquelle, est obtenue en quelques
jours.
L’antibiothérapie peut être utile dans les cas graves, mais
l’émergence de souches de vibrions cholériques multi résistantes aux
antibiotiques en limite l’indication.
Les mesures d’hygiène générale
sont essentielles dans la lutte contre le choléra, impliquant une véritable
mobilisation sanitaire en cas d’épidémie, et un développement de
l’éducation sanitaire dans les pays où le choléra sévit régulièrement.
Mais il est prévisible que cette élévation du niveau d’hygiène ne sera pas
réalisée avant plusieurs décennies dans les pays atteints par le choléra. Il
est donc absolument nécessaire de disposer d’un vaccin efficace, sans danger
et offrant une protection durable.
Vaccination
Plusieurs vaccins oraux
sont actuellement disponibles :
 Le seul vaccin anticholérique oral
actuellement disponible sur le marché international est un vaccin oral
monovalent, constitué de germes entiers tués de V. cholerae O1 associés à
une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique (WC/rBS). Il a fait
l’objet de vastes essais cliniques au Bangladesh entre 1985 et 1989 et au
Pérou, et confère dans toutes les classes d’âge une protection de 85 à 90%
pendant 6 mois, déclinant rapidement chez les enfants de moins de 5 ans, mais
avoisinant encore les 60% au bout de 2 ans chez les enfants plus âgés et les
adultes. Ce vaccin, qui est le seul à avoir été présélectionné par
l’OMS, a été utilisé pour plusieurs campagnes de vaccination de masse. Il
ne peut pas être utilisé en mesure générale de santé publique mais doit en
revanche, selon l’OMS «  être pris en considération parmi les moyens
destinés à prévenir le choléra dans les populations considérées à risque
d’épidémie dans les 6 mois à venir ». Ce vaccin, qui n’est pas
homologué pour les enfants de moins de 2 ans, est administré aux adultes et
aux enfants de plus de 6 ans en 2 doses, à 7 jours minimum et 6 semaines
maximum d’intervalle, et confère une protection 1 semaine après
l’administration de la seconde dose. Ce vaccin a reçu une Autorisation de
Mise sur le Marché (AMM) européenne, mais selon l’avis du conseil supérieur
d’hygiène publique de France, ne doit pas être recommandé habituellement
chez les voyageurs, pour qui la première prévention contre le choléra demeure
le respect des mesures d’hygiène.
 Une version simplifiée de ce vaccin,
ne contenant pas la sous-unité B de la toxine cholérique, a été localement
produite, testée et homologuée au Viet Nam. L’administration orale de 2
doses a donné une protection de 66% pour toutes les tranches d’âge au cours
d’une flambée locale de choléra survenue 8-10 mois après la vaccination.

Deux variantes de cette version simplifiée du vaccin, étroitement
associées mais formulées par des fabricants distincts, ont passé les essais
cliniques de phase II, débouchant sur l’homologation de deux vaccins oraux
bivalents préparés à partir des sérogroupes O1 et O139 ; ils induisent une
protection plus longue que le vaccin monovalent oral chez l’enfant âgé
de moins de 5 ans. L’absence de la sous-unité B et le fait qu’ils ne
nécessitent pas de tampon pour être administrés rend leur production moins
coûteuse.
D’autres vaccins ont été abandonnés :
 Un vaccin
injectable, à base de germes entiers tués, a été retiré du marché au
début des années 90 en raison de sa courte durée de protection et de son
efficacité limitée (protection de 50% des sujets pendant environ six mois). Il
est toujours fabriqué dans certains pays mais l’OMS n’en a jamais
recommandé l’utilisation
 Un vaccin oral à base de souches vivantes de
virulence atténuée (dont une partie des gènes codant pour la toxine
cholérique a été supprimée), administrable en monodose, ayant fait la preuve
de son efficacité chez des volontaires Nord Américains éprouvés avec une
souche virulente, avait été homologué par l’OMS. Mais lors d’un essai
clinique réalisé sur plus de 60 000 personnes en Indonésie, dans un contexte
de faible incidence du choléra, il n’y a pas eu de protection significative.
Ce vaccin, qui présente par ailleurs un risque de réversion vers la virulence
de la souche vaccinale par échange horizontal de matériel génétique avec des
souches sauvages virulentes, n’est plus commercialisé.
L’OMS
considère l’utilisation des vaccins anticholériques oraux comme outils de
santé publique potentiellement utiles en complément des mesures de prévention
classiques. Il est cependant important de souligner qu’il n’existe pas
aujourd’hui de vaccin induisant une protection à long terme contre le
choléra. Or la menace que représente aujourd’hui le choléra et les
difficultés de mise en œuvre des mesures d’hygiène et d’assainissement
rencontrées dans de nombreux pays, montrent qu’il est plus que jamais
nécessaire de disposer de moyens de lutte efficaces contre le choléra et
qu’il reste donc indispensable de poursuivre les recherches sur la vaccination
anticholérique.
A l’Institut Pasteur
Des bandelettes de
diagnostic rapide du choléra, mises au point et produites dans les Instituts
Pasteur de Paris et de Madagascar, ont été évaluées avec succès à
Madagascar, au Bangladesh (voir notre communiqué du 9 septembre 2003) et au
Mozambique. Elles permettent d’effectuer un diagnostic en quelques minutes au
chevet du malade. Leur utilisation est simple : il suffit de plonger la
bandelette dans un échantillon de selles et d’attendre 2 à 15 minutes. Un
transfert de technologie a permis une production à grande échelle du test,
actuellement fabriqué et commercialisé par une société indienne depuis le
début de l’année 2006. Ce test pourrait être un outil important pour les
épidémiologistes et devrait améliorer la surveillance du choléra dans les
régions reculées..
Le Centre National de Référence des Vibrions et du
Choléra, situé à l’Institut Pasteur, est désigné par le ministère en
charge de la Santé, et plus particulièrement par la Direction Générale de la
Santé (DGS) pour surveiller, confirmer et déclarer les cas de choléra
importés sur le territoire français (4-5 par an), où, comme dans de nombreux
pays, cette maladie est à déclaration obligatoire. Du fait de ses
collaborations avec des microbiologistes de pays atteints par des épidémies de
choléra, ou avec des organisations humanitaires non gouvernementales, le CNR
participe également au suivi des souches de vibrions cholériques circulant
dans le monde, et a montré l’émergence, en 2009, de nouveaux variants de
vibrions cholériques en Afrique de l’Ouest et Afrique centrale, exprimant de
plus une sensibilité diminuée aux fluoroquinolones.
Institut Pasteur
lire aussi sur www.walf.sn (24/08/2011) :Le Mali touché : Le cholera menace
le Sénégal par l’Est, par Charles Malick SARR 
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